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开发区医疗保险经办业务培训ppt课件

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2009年开发区医疗保险经办业务培训 (仅供参考) 开发区社保分中心 2009年10月 2019/9/4 1 天津市社会保险基金管理中心 津社保行〔2009〕2号 关于停止销售《医保证》、《医保卡》的通知 ? 根据市财政局、物价局、人民政府法制办 公室《天津市2009年行政事业性收费项目目 录》(津财综[2009]9号)和市劳动和社会保 障局《关于医疗保险卡变更为社会保障卡受 理方式调整的通知》(津劳社办函 [2009]118号)的文件精神,自4月1日起, 除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县5个分中心 外,其他各分中心代理销售的《医保证》、 《医保卡》停止收费。 2019/9/4 2 第一部分 门(急)诊刷卡就医流程 ? 一、参保人员门(急)诊就医挂号 时,医疗机构确认身份后在挂号处 刷卡机上划《社会保障卡》,输入 密码并确认,计算机验证社保卡的 有效性,显示参保人员的基本信息。 2019/9/4 3 ? 二、参保患者持挂号票到指定的 诊室 就诊。就医后,参保患者在交费处划 卡交费,计算机自动计算出参保患者 该次消费的费用结算情况。个人现金 支付范围:门(急)诊起付标准、自 负比例部分、増负部分、最高支付限 额以上应由个人负担部分以及自费项 目等费用,其他由医保基金支付的费 用由医院与社保结算。 2019/9/4 4 ? 三、医院HIS系统依据结算信息自动 生成《天津市医疗保险门诊医疗费 项目明细单》(以下简称《项目明 细单》)传输至社保中心,同时系 统自动生成个人门大医疗费台帐。 2019/9/4 5 ? 四、医院打印《项目明细单》和门 诊收据交参保患者。对于享受门大 医疗费补助并记录个人台帐的参保 患者,最高支付限额不等于零的在 其门诊收据上打印“门诊联网已结 算”的字样,该收据的“社保报核” 联由医院留存备查,不得提供给参 保人员。 2019/9/4 6 第二部分 医疗相关业务经办流程 2019/9/4 7 住院登记 一、本市住院 (一)申请方提供材料: 1、到已联网的医院办理时需备: (1)社会保障卡或居民身份证; (2)住院证。 特别提示:直接到定点联网医院医 保科办理 。 2019/9/4 8 2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、 社会保障号有误; 参保人员在领到 社会保障卡之前,需住院就医等特 殊情况来分中心办理需备: (1)《住院证》(需加盖医院医保专 用章)。 (2)上次住院未与结算中心结算的,需 提供住院费用证明(注明上次住院 发生金额、自费、增负、拒付金额、 申报金额,并盖医保科章)。 2019/9/4 9 (3) 须填写《天津市基本医疗保险就医 登记表》(津社保医支字14号)。 (4) 外伤住院需提供单位出具的外伤详细 经过并加盖单位*。 2019/9/4 10 二、本市转诊转院 (一)申请方提供材料 1、《转诊转院审批表》(转出医院 开)。 2、《住院证》(转入医院开,要医 院医保专用章,转诊的不要)。 (二)办理时间 转院前需由参保单位经办人办理登 记手续。 2019/9/4 11 三、本市转外埠住院登记 (一)申请方提供材料 《转诊转院审批表》(由指定“责任 医院”开出)。 (二)办理时间 转院前由参保单位经办人办理登记手 续,危急患者限3日内办理登记。 2019/9/4 12 (三)政策说明 1、转外埠指定三家医院:综合疑难病转北京协和医院, 肾脏病转北京友谊医院,心胸外科病转北京阜外医院。 2、责任医院:总医院、医大二院、一中心医院、第四中 心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院(骨科)、环 湖医院(神经外科)、长征医院(皮肤病)、第四医院 (烧伤)、胸科医院、传染病医院、海河医院(结核病)、 人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、*病医院、 安定医院。 3、经社保经办机构批准转外埠就医后,需定期或不定期 到该就医医院门诊(住院)检查的,参保人到分中心登记, 经分中心查实后,即可到该医院复查,发生的医疗费按外 地就医办法申报结算。 2019/9/4 13 四、异地住院 1、职工外派之前,所在单位应安 排异地安置人员及长期驻外人员需 办理异地就医登记,填写《天津市 城镇职工基本医疗保险异地登记表》 (津社保医支字16号表); 《天津市基本医疗保险异地安置人 员名册》 (津社保医支字15号 表),并交分中心备案。 2019/9/4 14 2、异地人员可直接到当地本人选定 并在分中心备案的医院住院,不需 来分中心登记;参保人员因出差、 探亲及临时外出等急诊住院的,也 不需来分中心登记。 2019/9/4 15 外派人员确定定点医院登记 (一)申请方提供材料 1、异地人员名册(支字15号表); 2、医保异地登记表(支字16号表, 需盖地市级以上社保章,县级社保 为统筹单位的需有文字说明,盖县 级社保章,无社保地区需医院公 章)。 2019/9/4 16 3、在异地亲属处居住半年以上的退 休人员办理此地异地就医尚需备: ①异地亲属的户口证明; ②本人临时居住证明等相关材料。 2019/9/4 17 (二)办理时间 新安置异地人员每月10日前由参保单 位经办人来分中心进行办理。 2019/9/4 18 (三)政策说明 1、可选当地一、二、三级医院各1所,并 结合所患门特疾病可另选1所专科医院。 2、异地人员指异地安置退休人员或长期驻 外地工作人员。 3、确定异地就医医院后,除转诊转院外参 保人员只能在所备案医院就诊。 4、定点医院如有变更需重新登记(原则上 可每年选择一次,如无变更不必重新登 记)。 2019/9/4 19 门诊特殊病登记 (一)申请方提供材料 1、医院联网登记:城镇职工参保患者 持《社会保障卡》或《居民身份证》 到定点联网医院医保科直接办理; 2、遇医院网络故障时到分中心登记需 备: (1)



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